국립목포대학교 평생교육원 교육과정 개설 신청서

( * 필수항목)

1. 과 정 명*		2. 강 사*
3. 교 육 목 표*	(구체적으로 상세히 기술)
4. 주요 수강대상자*	주부, 대학생, 퇴직자, 직장인 등으로 기재	5. 모집인원*	(최대) 명 (최저) 명
6. 강 의 시 간*	총 시간( 주 시간)	7. 개설희망시간*	( 요일, ~ ) (예시) 목요일 19:00~21:00
8. 수 강 료*	(학기) 원	9. 희망강사료	(시간당) 원
10. 기대효과(수료 후 기대효과를 중점적으로 기술)*
11. 수강생 모집 홍보방안(구체적으로)*
12. 기타 교육 과정 운영에 필요한 참고 사항(필요기자재, 교육장소, 실습재료경비 등)

별첨  1. 강사인적사항 1부.(최종학력 및 경력증빙서류 첨부)

2. 강의 계획서 1부.

본인은 귀 대학 평생교육원 신규교육과정 공개모집에 교육과정 개설을 신청합니다.

본 개설신청서 및 첨부 서류의 기재사항은 사실과 다름없으며, 만약 허위사실이

판명되었을 때는 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다.

20   년     월       일

성명:                 (서명)

국립목포대학교 평생교육원장 귀하

강 사 인 적 사 항

성 명	(한 글)					(한 자)					사 진 (6개월 이내에 촬영한 탈모상반신 반명함판 사진) (3.5㎝×4.5㎝)
	(영 문)					성 별	남( ) 여( )
생 년 월 일
연락처	주 소			□□□-□□□
	전화	자택		지역번호 : 전화번호 :
	전화	직장		지역번호 : 전화번호 :
	휴 대 폰							계좌번호		( 은행)
	e-mail			@
학 력 (고등 학교 부터)	기 간				학 교 명				학 과			학 위 명
	. .		. .
	. .		. .
	. .		. .
	. .		. .
	. .		. .
	. .		. .
경력	기 간				내 용							비 고
	. .		. .
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	. .		. .
	. .		. .
	. .		. .
소지자격증	취득일자			자 격 증 명					발급기관			비 고
	. .
	. .
	. .
	. .			,
20 년 월 일 성 명 : (인)

개인정보 수집·이용 동의서

1. 수집하는 개인정보

- 필수항목 : 지원자 정보(이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일)

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직원 인사관리업무를 위해 고유식별정보(생년월일, 외국인 등록번호)를 수집하고 있음.

- 근거 법령 : 소득세법 145조, 164조 [동법 시행령 193조, 213조]

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* 고유식별정보 수집을 거부할 경우 직원채용 및 관리업무에 제한을 받을 수 있습니다.

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- 외부제공 : 제3자에게 정보제공을 하지 않음

- 내부제공

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2) 개인정보 이용기간      : 공개채용 일정 후 즉시 폐기함

※ 선발을 위한 제3자 정보제공에 동의하십니까?      □ 동의함        □ 동의하지 않음

* 제3자 정보제공에 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 채용관련 제한을 받을 수 있습니다.

<개인정보 수집을 위한 동의 확인 여부>

▪ 위와 같이 수집 및 이용, 제3자 정보제공에 대해 동의합니다.

년      월      일

지원자 :               (서명)

강 의 계 획 서

과 목 명
강의유형	□ 이론형 □ 실습형 □ 이론+실습형 □ 기타( ) ※ 작성요령 : 해당 강의유형 중 택일(√로 표시).
강의개요	구체적으로 기술
강의목표	구체적으로 기술
강의기대효과 및 수업의 도움말	본 강좌 이수 후 학습자들이 활용할 수 있는 방향(취업,학업.봉사 등) 등 구체적으로 작성
강의방법	□ 강의 □ 토론(토의) □ 세미나 □ 개별학습(개인지도) □ 팀별 학습 □ 수준별학습 □ 작업 □ 학습자 참여학습(발표 등) □ 현장실습 □ 기타( ) ※ 작성요령 : 중복선택가능(√로 표시).
교육기간	총(15)강	강의시간		수강료 (15주)	원
전담강사		상담전화		강의장소
주교재
부교재 및 참고도서

□ 차수별 세부강의계획

※ 강의주제 및 주요 강의 내용을 자세히 기술하여야 함

차수	강의주제	주요강의내용	강의 방식	필요 기자재	강사명
1차
2차
3차
4차
5차
6차
7차
8차
9차
10차
11차
12차
13차
14차
15차

※ 교육기간이 30주인 경우 상반기와 하반기로 구분하여 작성

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 국립목포대학교평생교육원(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 국립목포대학교

2. 이용사무(이용목적) : 성 범죄 및 아동학대 관련 범죄 경력조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	성범죄 및 아동학대 경력

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :